部门

姓名

性别

出生年月

入会时间

是否

在职

是

自付

金额

（大写）：

申

请

理

由

申请人签名：

联系电话：年月日

所在部门审核意见：公章

年月日

以下栏目由审批人员填写：

校卫生所对个人承担医保范围内的自费金额审核意见：

签名：

年月日

互助会领导小组审批意见：

签名：

年月日